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呼吸与危重症医学科

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1953年,沈阳市卫生局领导将毕业于满洲医科大学7年制的太史昆主任调入沈阳市第四人民医院作为医院内科主任,太史主任一直在中国医科大学附属第一医院从事内科临床工作,有丰富实践经验和扎实的理论功底,尤其擅长破伤风、结核、气胸、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病的诊断。他倡导分科系诊疗,为呼吸、循环、消化三大专业发展奠定了基础。太史主任在40多年的从医工作中,以其严谨治学,博学多才而斐声沈阳医学界,广受业内同行的尊重和好评,培养一大批医疗骨干人才,80年代初期呼吸内科正式建立,针对不同患者群体另外设立干诊呼吸科。太史主任也在2019年沈阳市召开第一届全市卫生工作会议上,被授予“医学终身成就奖”。改革开放后,经过几代人的四院呼吸人的努力,本学科有了长足的发展,逐渐发展成一个集医、教、研、内镜微创为一体的具有较高专业技术水平及一流服务质量的专业化团队。2020年整个呼吸内科通过国家呼吸与危重症医学科(PCCM)专科评估,较早的成为全国PCCM合格单位。借此沈阳市第四人民医院呼吸内科完成了门诊、病房、RICU/MICU、肺功能室、呼吸内镜室以及睡眠呼吸(SDB)诊疗室的整体建设,正式更名为“呼吸与危重症医学科”。呼吸与危重症医学科不断追求临床技术的提高和团队建设,近5年,发表国家级及核心期刊论文100余篇;获得及参与国家级、省市级项目多项,科室带头人在国家、省市医学团体中多项任职。

2020年,医院作为高级人才引进的学科带头人王玲玲,是原中国医科大学附属第四医院呼吸内科副教授,现任四院呼吸与危重症医学科主任、兼任呼吸与危重症医学科一病房主任,任中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会间质性肺疾病多学科诊治专家委员会委员、中国医师协会呼吸医师分会中青年委员(第一届)、辽宁省预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会委员、沈阳市医师协会呼吸病分会委员、Throax 间质病专刊编委。王玲玲主任的主要研究方向是间质性肺疾病的发病机制、快速诊断和治疗;支气管镜下介入诊断及治疗;慢阻肺的发病机制及预防。在她的带领下,我院间质性肺疾病的诊治水平有了突飞猛进的提高。与此同时,呼吸介入诊疗能力也有了大幅度的提升。

呼吸与危重症医学科病房现开放床位80张,设置两个呼吸与危重症医学科病区和一个老年医学中心呼吸病区,一个呼吸重症监护室(RICU)。医护人员50余名,其中副主任医师以上职称12人,拥有博、硕士研究生学历 20人。呼吸与危重症医学科门诊共6个诊室,其中专家诊室2个,按照PCCM设置要求普通门诊还细化为间质病、慢阻肺、哮喘、睡眠呼吸、肺癌、戒烟门诊等专病门诊。呼吸与危重症医学科门诊还设有独立的肺功能室、雾化诊疗室、睡眠监测中心、纤维支气管镜中心、间质病MDT诊疗中心、肺小结节诊治中心。科室拥有多种国内先进设备,包括进口呼吸机及无创呼吸机,高流量氧疗湿化仪、电子软质支气管镜、硬质气管镜、APC、高频电刀、激光、冷冻、高频通气呼吸机、肺功能通气检测仪、一氧化氮检测仪、中心监护仪、过敏原测仪,多导和便携式睡眠呼吸监测仪。

目前,呼吸与危重症医学科可完成硬质支气管镜诊疗(国内水平)、氩气等离子电凝术(APC)、高频电刀烧蚀术、激光、气管内支架置入、内科胸腔镜、支气管球囊扩张术等呼吸介入治疗技术,同时也可以完成软质支气管镜诊疗、支气管肺泡灌洗术、支气管粘膜活检术、传统TBNA、EBUS-TBNA等所有气管内介入诊断技术,大部分技术已达到省级医院水平,部分技术填补了沈阳市级医院空白。

RICU兼顾MICU功能,注重人才的培养,先后选送人员到北京协和医院、中国医科大学附属第一医院进修学习。目前可完成紧急气管插管、机械通气、心肺复苏术、纤维支气管镜检查治疗、血液滤过、血液灌流、血浆置换,人工肝、肺复张、俯卧位通气、重症超声、高流量氧疗等高精技术。

  

诊疗特色

   

间质性肺疾病专病门诊

   

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间质性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非感染性肺部疾病的总称。由于其病因复杂难辨,临床及影像学表现多样,常涉及全身多系统受累,是呼吸系统的疑难病。能够引起ILD的病因十分广泛,涵盖200多个病种,包括与环境暴露相关(如过敏性肺泡炎、尘肺等)、免疫性、药物相关及结缔组织病继发性间质性肺病(如硬皮病、类风湿性关节炎)、结节病、理化因素和其他无明确病因的特发性间质性肺炎等。上述疾病可以导致不同程度的弥漫性肺泡炎症和肺间质纤维化,患者通常表现为进行性加重的劳力性呼吸困难,干咳等。

由于该病起病隐匿,早期症状不明显,往往会延误患者的就医,一旦疾病进展至晚期阶段出现弥漫性肺纤维化,将会导致不可逆转的肺功能下降、呼吸衰竭和较高的死亡率,对患者的生活质量及生存造成极大的威胁。目前的临床资料表明,特发性肺纤维化(IPF)患者若不进行积极干预,确诊后的中位生存期仅有3年左右。由于ILD在病因和发病机制方面尚有更多未解之谜,在诊断和治疗方面仍十分棘手,因此,在呼吸系统疾病中,ILD仍是诊断和治疗的“疑点”最多、“难度”最大的疾病。早期识别间质性肺疾病并给与积极有效的监测和干预至关重要,将会延缓疾病进展,提高患者的生活质量,从而改善患者的预后。

沈阳市第四人民医院间质性肺疾病专病门诊是专门为间质性肺疾病患者及胸部影像学提示肺间质异常的患者提供诊断和规范化监测和治疗的专病门诊。间质性肺疾病专病门诊已于2022年2月10日起,每周二上午开诊。患者朋友们可以通过沈阳市第四人民医院公众号预约挂号,前来就诊。

 

1、支气管镜检查术

支气管镜检查术是指通过支气管镜,在直视下检查上气道、气管和支气管,采集呼吸道分泌物和细胞标本,对气道、肺、纵隔进行活检的一种内镜技术。

适应证:

1.疑诊气管、支气管、肺脏肿瘤或肿瘤性病变需要确定病理分型,或确定浸润范围及分期时。

2.不明原因咯血持续1周以上的患者,尤其是年龄在40岁以上,即使影像学未见明显异常者。

3.不能明确诊断、进展迅速、抗菌药物效果欠佳、病变持续存在或吸收缓慢、临床诊断为下呼吸道感染或伴有免疫功能受损者。

4.器官或骨髓移植后新发肺部病变,或者疑诊移植物抗宿主病、移植肺免疫排斥时。

5.临床上难以解释、病情进展或治疗效果欠佳的咳嗽患者,怀疑气管支气管肿瘤、异物或其他病变者。

6.原因不明的突发喘鸣、喘息,尤其是固定部位闻及鼾音或哮鸣音,需排除大气道狭窄或梗阻时。

7.对于原因不明的弥漫性肺实质疾病,如间质性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积症及职业性肺病等。

8.对于可疑气道狭窄的患者。

9.对于任何原因引起的单侧肺、肺叶或肺段不张者。

10.外伤后可疑气道损伤的患者。

11.临床症状及影像学表现怀疑各种气管、支气管瘘,如气管食管瘘、支气管胸膜瘘等。

12.临床怀疑气道异物者。

13.原因不明的纵隔淋巴结肿大、纵隔肿物等,获取病理学标本,进行诊断。

    

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2、支气管肺泡灌洗术(Broncho Alveolar Lavage, BAL)

支气管肺泡灌洗是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸收集肺泡表面液体(诊断性)及清除充填于肺泡内的物质(治疗性)进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检查达到明确诊断和治疗目的的技术。

适应证:

1、肺部感染,特别是免疫受损患者的肺部机会性感染的病原学诊断。

2、肺部不明原因的阴影、疑似肺部感染或需与其他疾病鉴别。

   

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3、透视下经支气管镜肺活检术

透视下经支气管镜肺活检术是将可弯曲的支气管镜插入患者支气管分支后,在X线透视下夹取病理肺组织,用以诊断肺弥漫性和肺周边局灶性病变。

适应证:

1、肺部弥漫性病变如间质性肺疾病。

2、肺周边的肿块、结节和浸润病灶。

    

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4、快速现场评价(rapid on⁃site evaluation,ROSE)

快速现场评价是一种基于细胞形态学的诊断技术,可以对标本进行快速评价、确定有无取得靶部位标本,判断标本是否满意,进而做出初步诊断及进行分流,实时指导下一步操作,是现代化介入肺病诊疗中心常用的一种诊疗技术。

判读主要内容包括:1、细胞形态及分类计数;2、细胞组成及背景构成;3、可识别病原体鉴别和诊断。

  

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5、内科胸腔镜

内科胸腔镜,也被称为 “局部麻醉胸腔镜”, 在局部麻醉和中度镇静下,将硬质或半硬质胸腔镜经肋间插入胸膜腔,对胸腔内病变在显示屏中直视下进行活检或治疗。

适应证:主要用于良恶性胸腔积液、胸膜疾病、脓胸、气胸、肿瘤等的诊治。

诊断方面:不明原因胸腔积液;弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及肺癌分期。

治疗方面:恶性或复发性胸腔积液;早期脓胸;自发性顽固性气胸。

   

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6. TBNA和EBUS-TBNA

经支气管针吸活检(TBNA)和超声引导下支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)都是用来诊断气管外、纵膈内疾病的方法,其中后者是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备,结合专用的吸引活检针,可在实时超声引导下行经支气管针吸活检(TBNA)、搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒,同时可帮助确认血管的位置,防止误穿血管。

适应症:肺癌淋巴结分期;结节病的诊断;纵膈结核、纵膈囊肿/脓肿的诊断。

   

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7. 微创方式进行气管内肿瘤切除、消融

近年来,随着微创技术的发展,很多肺内肿瘤,尤其是气管内肿瘤,可以经气管镜的微创技术进行治疗。很多肿瘤可以通过激光、高频电、氩等离子体凝切术、微波、冷冻、药物等方法进行治疗,一些气管内良性肿瘤可以达到完全治愈。不开刀、少量甚至不出血、无需住院、花费少等特点。另外,不同原因造成的气道狭窄、肺不张等都可以通过上述技术的联合应用得到解决。我院呼吸与危重症医学科已熟练的掌握上述技术,部分技术为省级医院水平。

   

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RICU——机械通气技术

  

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机械通气是在呼吸机的帮助下,以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积,为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭,为治疗基础疾病创造条件。它是一种利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。机械通气适用于大多数呼吸衰竭的患者,包括通气障碍、换气障碍或其他原因引起的呼吸衰竭患者。常见的引起通气障碍的疾病有脑部外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭;支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭;呼吸肌无力或麻痹状态;胸部外伤或肺部、心脏手术;心肺复苏等。还适用于对患者气道进行特殊的管理,如手术、麻醉或需要镇静的患者,气道狭窄或梗阻时。

       

RICU——支气管镜检查及治疗技术

支气管镜检查是将细长的支气管镜经口腔或者鼻腔置入患者的下呼吸道,以便直接观察气管和支气管的病变,并根据病变的情况进行相应的治疗。它包括硬质支气管镜和软性支气管镜,其中软性支气管镜又称可弯曲支气管镜,而可弯曲支气管镜又分为纤维支气管镜和电子支气管镜。广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检(TBLB)及经支气管镜针吸活检(TBNA)。大多数肺部及气道疾病,如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断,这是最常用的一项检查项目。

  

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RICU——血流动力学监测技术

 

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血流动力学是指血液在心血管系统中流动的力学,主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。血流动力学的监测方法,主要分为有创血流动力学监测以及无创血流动力学监测。无创血流动力学监测多使用无创心排,以及通过心电监护对心率、血压监测。有创血流动力学监测常在ICU内进行,通过有创穿刺的方法对血流动力学进行更为精准的测量。

无创血流动力学监测:心电图及心率;血压间接测定;呼吸功能;血氧饱和度;尿量;体温;超生心动描记及多普勒超声血流测定。

有创血流动力学监测:有创动脉压监测;中心静脉压监测;肺动脉压监测;连续心功能监测。

 

RICU——重症超声技术

重症超声是医生护士的第三只眼,是看的见得听诊器。它在危重症患者的抢救治疗工作中起到了不可替代的作用。

应用范围:

1. 超声引导下中心静脉置管(颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉),超声引导下PICC穿刺,超声引导有创动脉置管,超声引导下胸腔穿刺引流,超声引导下腹腔穿刺引流,超声引导下心包积液穿刺,超声引导下经皮肝胆囊穿刺等等。可以在危重症患者血流动力学不稳定的状态快速精准穿刺。

2. 对血管功能的监测和评估。

3. 床旁快速进行心脏检查,指导液体治疗,容量复苏,指导心肺监测,外伤患者有无心脏破裂以及心包积液积血的快速处理等等。

4. 容量评估。

5. 肺部检查,快速评估胸腔积液,穿刺定位,肺水肿,肺实变,气胸等。

6. 颅脑检查,评估颈部血管有无堵塞,斑块,评估脑血流等。

7. 膈肌评估,评估膈肌的厚度和动度,进行动态监测。每天进行膈肌功能训练,评估训练结果,有利于危重症患者的呼吸治疗支持。

8. 腹部大血管评估。

9. 膀胱残余尿评估。

10. 胃部检查,超声引导下十二直肠管置管,评估胃残余量等。

11. 颈部检查。

   

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RICU——CRRT:

连续肾脏替代疗法,又名CBP(continue blood purification),床旁血液滤过。即采用每天24小时或接近24小时的一种长时间,连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

CRRT对器官支持的指征:严重的酸碱和电解质紊乱(代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症高钠血症、高钾血症、低钾血症);全身性炎症反应综合症(SIRS);脓毒血症;重症急性坏死性胰腺炎;多器官功能障碍;急性呼吸窘迫综合征;挤压综合症;严重烧伤;乳酸酸中毒;慢性心衰;药物或毒物中毒;肿瘤溶解综合征;热射病。

  

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科室成就(学术成果、荣誉)

1、人才引进。

呼吸与危重症医学科主任兼一病房主任王玲玲,是医院作为高级人才引进的学科带头人,原是中国医科大学附属第四医院呼吸内科副教授,主要研究方向是间质性肺疾病的发病机制、快速诊断和治疗;支气管镜下介入诊断及治疗。现任中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会间质性肺疾病多学科诊治专家委员会委员、中国医师协会呼吸医师分会中青年委员(第一届)、辽宁省预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会委员、辽宁省医学会介入学组委员(第一届)、沈阳市医师协会呼吸病分会委员、Throax 间质病专刊编委。主持及参与中国医科大学附属第四医院项目及十一五、十三五子中心、中华医学会等多项课题;发表论文近20篇,其中SCI 4篇。

2、学术兼职

呼吸与危重症医学科二病房主任陈平副主任医师,现担任辽宁省医学会呼吸病学分会委员,介入学组员;辽宁省医学会变态反应学分会委员;辽宁省医学会内科学分会青年委员会委员;沈阳医学会 呼吸病学分会副主任委员;沈阳医学会 结核病学分会委员;辽宁省生命科学学会东北呼吸与危重症医学(PCCM)专业委员会常委;辽宁省生命科学学会睡眠医学专业委员会委员;辽宁省细胞生物学学会结核病专业委员会常务理事。

呼吸与危重症医学科重症监护病房主任刘芳主任医师,以第一作者身份发表国家级核心期刊学术论文10余篇,参与编写书籍2部。曾任职于沈阳市劳动能力鉴定专家库成员。现任职于辽宁省中西医结合学会呼吸专业委员会副主任委员。沈阳市医学会第八届呼吸病学分会委员。

3、佟毅副主任医师,在2020年新冠疫情期间,参加辽宁援鄂医疗队,获得“沈阳市优秀共产党员”称号。现任职于辽宁省呼吸与危重症(PCCM)委员会委员。

 

 
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